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Unfallanzeige

Angaben zur verletzten Person
Anrede*





Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Straße*
Hausnummer*
PLZ*
Wohnort*
Telefonnumer*
Alternative Telefonnumer
E-Mail-Adresse*
Bank
IBAN
Lizenz-/Mitgliedsnummer*
Lizenzart*
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Angaben zum Unfall
Name/Bezeichnung der Veranstaltung*
Kategorie*
Unfalldatum*
Uhrzeit
Unfallort mit Anschrift*
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Wann und durch wen erfolgte ärztliche Hilfe?
Datum
Uhrzeit
Name und Anschrift des Arztes/Ersthelfers
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Dauer der unfallbedingten stationären Behandlung im Krankenhaus?
Aufnahmetag
Entlassungstag
Name und Anschrift des Krankenhauses
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Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit?
Vom
Bis
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Wer ist jetzt der behandelnde Arzt?
Name und Anschrift
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Wer ist der Hausarzt?
Name und Anschrift
Ist es zu erwarten, dass sich aufgrund der Verletzung eine dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigung ergibt?
JaNein
Wurde ausschließlich ein Finger oder eine Zehe verletzt, wodurch sich eine dauerhafte Beeinträchtigung einstellen könnte?
JaNein
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Welche Körperteile sind betroffen?
Falls die Auswahlfelder nicht ausreichend sind, machen Sie bitte ergänzende Angaben im nachfolgenden Freitext-Feld zum Unfallhergang. (In Klammern angegeben sind die Werte der Gliedertaxe bei vollständiger Funktionsunfähigkeit oder Verlust.)
Körperteil 1
Körperteil 2
Körperteil 3
Art der Verletzung
Wurde der Unfall durch eine vorher eingetretene Bewusstseinsstörung (z.B. Ohnmacht, Schwindelanfall, Krampfanfall oder dergleichen) verursacht?
JaNein
Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich! (zzgl. sonstige Bermerkungen und Hinweise)
Liegt Ihnen eine Kopie des Unfallbericht vor?
JaNein
Hatte die verletzte Person in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol getrunken?
JaNein
Wurde eine Blutprobe entnommen?
JaNein
Stand die verletzte Person unter Medikamenten- oder Rauschmitteleinfluss?
JaNein
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
JaNein
Bestehen oder bestanden bei der verletzten Person Krankheiten oder Beeinträchtigungen?
JaNein
Hatte die verletzte Person schon früher Unfälle?
JaNein
Bestehen noch weitere Unfallversicherungen?
JaNein
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Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an?
Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen
Wurde der Unfall dort gemeldet?
JaNein
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Wo ist die verletzte Person krankenversichert?
Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen
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