Angaben zur verletzten Person
Angaben zum Unfall
Wann und durch wen erfolgte ärztliche Hilfe?
Dauer der unfallbedingten stationären Behandlung im Krankenhaus?
Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit?
Wer ist jetzt der behandelnde Arzt?
Wer ist der Hausarzt?
Welche Körperteile sind betroffen?
Falls die Auswahlfelder nicht ausreichend sind, machen Sie bitte ergänzende Angaben im nachfolgenden Freitext-Feld zum Unfallhergang. (In Klammern angegeben sind die Werte der Gliedertaxe bei vollständiger Funktionsunfähigkeit oder Verlust.)
Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an?
Wo ist die verletzte Person krankenversichert?