European Scooter Trophy

Unfallanzeige

    Angaben zur verletzten Person
    Anrede*





    Vorname*
    Nachname*
    Geburtsdatum*
    Straße*
    Hausnummer*
    PLZ*
    Wohnort*
    Telefonnumer*
    Alternative Telefonnumer
    E-Mail-Adresse*
    Bank
    IBAN
    Lizenz-/Mitgliedsnummer*
    Lizenzart*
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    Angaben zum Unfall
    Name/Bezeichnung der Veranstaltung*
    Kategorie*
    Unfalldatum*
    Uhrzeit
    Unfallort mit Anschrift*
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    Wann und durch wen erfolgte ärztliche Hilfe?
    Datum
    Uhrzeit
    Name und Anschrift des Arztes/Ersthelfers
    _____________________________________________________________________________________________________________
    Dauer der unfallbedingten stationären Behandlung im Krankenhaus?
    Aufnahmetag
    Entlassungstag
    Name und Anschrift des Krankenhauses
    _____________________________________________________________________________________________________________
    Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit?
    Vom
    Bis
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    Wer ist jetzt der behandelnde Arzt?
    Name und Anschrift
    _____________________________________________________________________________________________________________
    Wer ist der Hausarzt?
    Name und Anschrift
    Ist es zu erwarten, dass sich aufgrund der Verletzung eine dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigung ergibt?
    JaNein
    Wurde ausschließlich ein Finger oder eine Zehe verletzt, wodurch sich eine dauerhafte Beeinträchtigung einstellen könnte?
    JaNein
    _____________________________________________________________________________________________________________
    Welche Körperteile sind betroffen?
    Falls die Auswahlfelder nicht ausreichend sind, machen Sie bitte ergänzende Angaben im nachfolgenden Freitext-Feld zum Unfallhergang. (In Klammern angegeben sind die Werte der Gliedertaxe bei vollständiger Funktionsunfähigkeit oder Verlust.)
    Körperteil 1
    Körperteil 2
    Körperteil 3
    Art der Verletzung
    Wurde der Unfall durch eine vorher eingetretene Bewusstseinsstörung (z.B. Ohnmacht, Schwindelanfall, Krampfanfall oder dergleichen) verursacht?
    JaNein
    Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich! (zzgl. sonstige Bermerkungen und Hinweise)
    Liegt Ihnen eine Kopie des Unfallbericht vor?
    JaNein
    Hatte die verletzte Person in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol getrunken?
    JaNein
    Wurde eine Blutprobe entnommen?
    JaNein
    Stand die verletzte Person unter Medikamenten- oder Rauschmitteleinfluss?
    JaNein
    Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
    JaNein
    Bestehen oder bestanden bei der verletzten Person Krankheiten oder Beeinträchtigungen?
    JaNein
    Hatte die verletzte Person schon früher Unfälle?
    JaNein
    Bestehen noch weitere Unfallversicherungen?
    JaNein
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    Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an?
    Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen
    Wurde der Unfall dort gemeldet?
    JaNein
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    Wo ist die verletzte Person krankenversichert?
    Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen
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