Angaben zur verletzten Person
Anrede* FrauHerr
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Straße*
Hausnummer*
PLZ*
Wohnort*
Telefonnumer*
Alternative Telefonnumer
E-Mail-Adresse*
Bank
IBAN
_______________________________________________________________________________________
Angaben zum Unfall
Name/Bezeichnung der Veranstaltung*
Kategorie* RollerPitbikeMotorrad
Unfalldatum*
Uhrzeit
Unfallort mit Anschrift*
Wann und durch wen erfolgte ärztliche Hilfe?
Datum
Name und Anschrift des Arztes/Ersthelfers
Dauer der unfallbedingten stationären Behandlung im Krankenhaus?
Aufnahmetag
Entlassungstag
Name und Anschrift des Krankenhauses
Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit?
Vom
Bis
Wer ist jetzt der behandelnde Arzt?
Name und Anschrift
Wer ist der Hausarzt?
Ist es zu erwarten, dass sich aufgrund der Verletzung eine dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigung ergibt?
JaNein
Wurde ausschließlich ein Finger oder eine Zehe verletzt, wodurch sich eine dauerhafte Beeinträchtigung einstellen könnte?
Welche Körperteile sind betroffen?
Falls die Auswahlfelder nicht ausreichend sind, machen Sie bitte ergänzende Angaben im nachfolgenden Freitext-Feld zum Unfallhergang. (In Klammern angegeben sind die Werte der Gliedertaxe bei vollständiger Funktionsunfähigkeit oder Verlust.)
Körperteil 1 Bitte auswählenArm (70%)Arm bis oberhalb des Ellenbogens (65%)Arm bis unterhalb des Ellenbogens (60%)Hand (50%)Bein über der Mitte des Oberschenkels (70%)Bein bis zur Mitte des Oberschenkels (60%)Bein bis unterhalb des Knies (50%)Bein bis zur Mitte des Unterschenkels (45%)Daumen (20%)Zeigefinger (10%)Anderer Finger (5%)Fuß (40%)Große Zehe (5%)Andere Zehe (2%)Auge (50%)Gehör auf einem Ohr (30%)Geruchssinn (10%)Geschmackssinn (5%)Wirbelsäule/RumpfKopf/Verstand
Körperteil 2 Bitte auswählenArm (70%)Arm bis oberhalb des Ellenbogens (65%)Arm bis unterhalb des Ellenbogens (60%)Hand (50%)Bein über der Mitte des Oberschenkels (70%)Bein bis zur Mitte des Oberschenkels (60%)Bein bis unterhalb des Knies (50%)Bein bis zur Mitte des Unterschenkels (45%)Daumen (20%)Zeigefinger (10%)Anderer Finger (5%)Fuß (40%)Große Zehe (5%)Andere Zehe (2%)Auge (50%)Gehör auf einem Ohr (30%)Geruchssinn (10%)Geschmackssinn (5%)Wirbelsäule/RumpfKopf/Verstand
Körperteil 3 Bitte auswählenArm (70%)Arm bis oberhalb des Ellenbogens (65%)Arm bis unterhalb des Ellenbogens (60%)Hand (50%)Bein über der Mitte des Oberschenkels (70%)Bein bis zur Mitte des Oberschenkels (60%)Bein bis unterhalb des Knies (50%)Bein bis zur Mitte des Unterschenkels (45%)Daumen (20%)Zeigefinger (10%)Anderer Finger (5%)Fuß (40%)Große Zehe (5%)Andere Zehe (2%)Auge (50%)Gehör auf einem Ohr (30%)Geruchssinn (10%)Geschmackssinn (5%)Wirbelsäule/RumpfKopf/Verstand
Art der Verletzung
Wurde der Unfall durch eine vorher eingetretene Bewusstseinsstörung (z.B. Ohnmacht, Schwindelanfall, Krampfanfall oder dergleichen) verursacht?
Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich! (zzgl. sonstige Bermerkungen und Hinweise)
Liegt Ihnen eine Kopie des Unfallbericht vor?
Hatte die verletzte Person in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol getrunken?
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Stand die verletzte Person unter Medikamenten- oder Rauschmitteleinfluss?
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
Bestehen oder bestanden bei der verletzten Person Krankheiten oder Beeinträchtigungen?
Hatte die verletzte Person schon früher Unfälle?
Bestehen noch weitere Unfallversicherungen?
Wo ist die verletzte Person krankenversichert?
Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen
Ich habe die Datenschutzbestimmung gelesen und bin damit einverstanden.*
